甘政辦發(fā)〔2015〕80號

各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府各部門，中央在甘各單位：

　　為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號），加快發(fā)展我省商業(yè)健康保險，完善多層次健康保障服務(wù)體系，結(jié)合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，以滿足人民群眾多層次健康保障需求為目標(biāo)，加強(qiáng)政府引導(dǎo)，完善政策支持，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴(kuò)大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務(wù)，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中的“生力軍”作用。

　　二、發(fā)展目標(biāo)

　　到2020年，基本建立起市場體系較為完備、產(chǎn)品形態(tài)較為豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險銜接互補(bǔ)，大病保險覆蓋全省城鄉(xiāng)居民，商業(yè)健康保險投保人數(shù)大幅增加、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、服務(wù)能力明顯提升、運(yùn)行機(jī)制更加順暢的目標(biāo)，形成以基本醫(yī)療保險為主體，商業(yè)健康保險為重要組成部分的多層次醫(yī)療保障體系。

　　三、重點(diǎn)任務(wù)

　　（一）擴(kuò)大商業(yè)健康保險供給。

　　1.大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險以及各類醫(yī)療、疾病、失能收入損失、長期護(hù)理等與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補(bǔ)充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。（責(zé)任部門：省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳、省財政廳、省政府金融辦、甘肅保監(jiān)局，責(zé)任部門排序第一位的單位為牽頭單位，下同）

　　2.推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)根據(jù)多元化醫(yī)療服務(wù)需求，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品及藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù)的健康保險產(chǎn)品；發(fā)展失能收入損失保險，補(bǔ)償在職人員因疾病或意外傷害導(dǎo)致的收入損失；開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿足社會對中醫(yī)藥服務(wù)多元化、多層次的需求。（責(zé)任部門：省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳、省民政廳、省財政廳、省食品藥品監(jiān)管局、省老齡辦、甘肅保監(jiān)局）

　　3.提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險，促進(jìn)化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。將醫(yī)療事故、醫(yī)療過失、醫(yī)療意外等風(fēng)險事故納入保險責(zé)任，擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面，到2015年底，基本覆蓋全省所有公立醫(yī)院。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。（責(zé)任部門：省衛(wèi)生計(jì)生委、省司法廳、省財政廳、甘肅保監(jiān)局）

　　4.不斷擴(kuò)大商業(yè)健康保險增值服務(wù)范圍。支持保險機(jī)構(gòu)提供健康管理服務(wù)，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作，加強(qiáng)健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。（責(zé)任部門：甘肅保監(jiān)局、省人社廳、省衛(wèi)生計(jì)生委）

　　5.著力加強(qiáng)特殊人群健康保險服務(wù)。主動適應(yīng)人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化、慢性病治療等需求，大力開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)，引導(dǎo)和支持保險機(jī)構(gòu)開發(fā)推廣適合老年人特點(diǎn)的健康保險、長期護(hù)理保險、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險等健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。鼓勵各市州政府為殘疾人、老年人、城鄉(xiāng)低收入人群和弱勢群體購買商業(yè)健康保險和意外傷害保險。鼓勵開設(shè)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。（責(zé)任部門：省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳、省民政廳、省綜治辦、甘肅保監(jiān)局、省財政廳、省殘聯(lián)）

　　（二）推動完善醫(yī)療保障服務(wù)體系。

　　6.全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。遵循收支平衡、保本微利的原則，推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。進(jìn)一步簡化大病保險資金撥付流程，建立大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。規(guī)范大病保險招投標(biāo)流程和保險合同，根據(jù)試點(diǎn)情況，合理確定大病保險運(yùn)行成本費(fèi)用。加強(qiáng)與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，推動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，提供“一站式”服務(wù)。建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理制度，穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民大病保險省級統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。研究完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。（責(zé)任部門：省衛(wèi)生計(jì)生委、省發(fā)展改革委、省人社廳、省財政廳、省民政廳、甘肅保監(jiān)局、各市州人民政府）

　　7.推動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)。加大政府購買服務(wù)力度，按照管辦分開、政事分開的要求，引入競爭機(jī)制，通過招標(biāo)等方式，推動有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、工傷保險、醫(yī)療救助等項(xiàng)目的經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵和約束相結(jié)合的評價機(jī)制。積極推廣“政府投保、民政管理、商業(yè)運(yùn)作”的醫(yī)療救助商業(yè)運(yùn)行模式，實(shí)現(xiàn)社會救助與商業(yè)保險的有效結(jié)合，提高救助資金的使用效率。充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)和信息技術(shù)優(yōu)勢，委托開展社會保險異地調(diào)查、跨省結(jié)算等服務(wù)，助力提升社會保險經(jīng)辦效率。在綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素的基礎(chǔ)上，科學(xué)確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。（責(zé)任部門：省衛(wèi)生計(jì)生委、省發(fā)展改革委、省人社廳、省財政廳、省民政廳、甘肅保監(jiān)局、各市州人民政府）

　　8.完善商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。利用商業(yè)健康保險公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾突出等問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的基礎(chǔ)上，通過政府授權(quán)，強(qiáng)化商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評價，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。（責(zé)任部門：省衛(wèi)生計(jì)生委、省發(fā)展改革委、省人社廳、省財政廳、省民政廳、甘肅保監(jiān)局、各市州人民政府）

　　9.促進(jìn)人口健康信息共享。加快我省人口健康信息平臺、全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)庫建設(shè)。實(shí)現(xiàn)全省各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫基本覆蓋全省人口。建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換。允許經(jīng)辦基本醫(yī)療保險或承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮精算技術(shù)優(yōu)勢，參與城鄉(xiāng)居民大病保險的保障方案等測算。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨(dú)立的全國性或區(qū)域性健康保險信息系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。（責(zé)任部門：省衛(wèi)生計(jì)生委、省發(fā)展改革委、省財政廳、省人社廳、省民政廳、省工信委）

　　（三）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會的功能。

　　10.創(chuàng)新健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)合作模式。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在我省投資設(shè)立醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，以多種形式參與健康養(yǎng)老、休閑健身養(yǎng)生等領(lǐng)域建設(shè)，助推我省健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。（責(zé)任部門：各市州政府、各相關(guān)省級行業(yè)主管部門、省衛(wèi)生計(jì)生委、省政府金融辦、甘肅保監(jiān)局）

　　11.鼓勵商業(yè)保險支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新。在商業(yè)健康保險的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持，推動產(chǎn)業(yè)鏈加速成熟。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機(jī)制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險。支持健康企業(yè)技術(shù)研發(fā)和科技創(chuàng)新，促進(jìn)中醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，提升對健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的技術(shù)支撐能力。（責(zé)任部門：省科技廳、人行蘭州中心支行、省工信委、省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計(jì)生委）

　　（四）提升商業(yè)健康保險管理和服務(wù)水平。

　　12.加強(qiáng)管理制度建設(shè)。引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范投保、核保、回訪、保全、理賠等作業(yè)流程，切實(shí)改善全流程的基本服務(wù)，完善健康保險單獨(dú)核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立獨(dú)立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強(qiáng)獨(dú)立核算，確保資金安全。加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評價體系建設(shè)，規(guī)范健康保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業(yè)保險機(jī)構(gòu)誠信記錄制度，加強(qiáng)信用體系建設(shè)。（責(zé)任部門：甘肅保監(jiān)局、甘肅省保險行業(yè)協(xié)會）

　　13.著力提升專業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康保險管理和專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，大力引進(jìn)具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員，強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務(wù)要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。（責(zé)任部門：甘肅保監(jiān)局、甘肅省保險行業(yè)協(xié)會）

　　14.努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，要切實(shí)做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時結(jié)算服務(wù)，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務(wù)。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新和豐富健康保險服務(wù)方式。（責(zé)任部門：甘肅保監(jiān)局）

　　（五）加強(qiáng)監(jiān)督管理。

　　15.完善多部門監(jiān)管合作機(jī)制。按照職責(zé)分工加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰有關(guān)違法違規(guī)行為，確保有序競爭。加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場準(zhǔn)入退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要主動接受和配合政府有關(guān)職能部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格；涉嫌犯罪、需依法追究刑事責(zé)任的，及時移送司法機(jī)關(guān)查處。（責(zé)任部門：甘肅保監(jiān)局、省人社廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財政廳、省民政廳）

　　四、完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同。各地、各有關(guān)部門要充分認(rèn)識加快商業(yè)健康保險發(fā)展對深化醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平的重要意義，統(tǒng)籌謀劃，切實(shí)將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，完善職能部門與保險監(jiān)管部門的協(xié)調(diào)合作機(jī)制，加強(qiáng)保險監(jiān)管跨部門溝通協(xié)調(diào)和配合，完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險與社會保障有效銜接、保險服務(wù)與社會治理相互融合、商業(yè)機(jī)制與政府管理密切結(jié)合。

　　（二）引導(dǎo)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。各市州政府要結(jié)合實(shí)際，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長期投資優(yōu)勢，建立適合商業(yè)健康保險資金投資的動態(tài)項(xiàng)目庫，推動健康保險資金投資主體與項(xiàng)目方對接，強(qiáng)化資金供需雙方之間的信息互通。各地可視財力情況，通過貼息、補(bǔ)助和獎勵等方式，引導(dǎo)商業(yè)健康保險資金投入健康和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，新辦醫(yī)療、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接商業(yè)保險有關(guān)服務(wù)。要統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，將各類健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)用地納入城鎮(zhèn)土地利用總體規(guī)劃和年度用地計(jì)劃, 保障具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地需求。

　　（三）完善財政稅收等支持政策。各地、各有關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)個人所得稅延遲納稅政策；進(jìn)一步細(xì)化完善產(chǎn)業(yè)引導(dǎo)、人才引進(jìn)、用地等方面的優(yōu)惠措施，積極創(chuàng)造良好政策環(huán)境，支持中、外資及合資專業(yè)健康保險公司來甘設(shè)立分支機(jī)構(gòu)。

　　（四）營造良好社會氛圍。支持商業(yè)健康保險“進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)機(jī)關(guān)”活動，大力普及商業(yè)健康保險知識，增強(qiáng)人民群眾的健康保險意識。各地、各部門要充分利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等多種方式，以商業(yè)健康保險滿足人民群眾多樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點(diǎn)，大力宣傳基本醫(yī)保經(jīng)辦政策、城鄉(xiāng)居民大病保險知識等內(nèi)容，積極推廣成功經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。同時，要完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機(jī)制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                     甘肅省人民政府辦公廳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                      2015年5月29日

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