甘政辦發(fā)〔2017〕114號

各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府有關(guān)部門，中央在甘有關(guān)單位：

　　《甘肅省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

　　        

                                            甘肅省人民政府辦公廳

　　                                           2017年6月30日

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甘肅省防治慢性病中長期規(guī)劃

（2017—2025年）

　　慢性病的發(fā)生和流行與經(jīng)濟社會、生態(tài)環(huán)境、文化習(xí)俗和生活方式等因素密切相關(guān)，其影響因素的綜合性、復(fù)雜性決定了防治任務(wù)的長期性和艱巨性。為加強我省慢性病防治工作，降低疾病負擔(dān)，提高居民健康期望壽命，努力全方位、全周期保障人民健康，提高人民健康水平，依據(jù)中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)劃。

　　一、規(guī)劃背景

　　本規(guī)劃所稱慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。我省地處西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，但城鄉(xiāng)居民主要慢性病患病率已接近或超過全國平均水平，發(fā)病人數(shù)快速上升，防治形勢嚴峻，防治任務(wù)繁重。據(jù)我省慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的比例從1990年的72.6%上升至2015年的86.3%，慢性病導(dǎo)致的疾病負擔(dān)已占總疾病負擔(dān)的70%；2013年我省成人高血壓標化患病率為26.1%，略高于全國平均水平（25.2%）。糖尿病標化患病率為10.6%，高于全國平均水平（9.7%）。據(jù)估算，2013年我省有高血壓患者約550萬人，糖尿病患者約210萬人；2016年我省惡性腫瘤患者已高達66500人，發(fā)病率為256/10萬，并以每年2.17%的速度在遞增。慢性病病程長、流行廣、費用高、致殘及致死率高，已成為威脅我省居民健康的重要殺手，是群眾“因病致貧，因病返貧”的重要原因，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。

　　改革開放以來，我省經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人民生活不斷改善，群眾健康意識明顯提高，局部地區(qū)和慢病示范地區(qū)開展的工作已經(jīng)積累了一些成功經(jīng)驗，并初步形成了具有甘肅特色的慢性病防治策略和工作網(wǎng)絡(luò)，起到了很好的引領(lǐng)示范作用，為做好慢性病防治工作奠定了基礎(chǔ)。據(jù)調(diào)查，2013年我省城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率為45.8%，管理率為33.9%，規(guī)范管理率僅為7.9%，控制率為13%；糖尿病知曉率為43.5%，管理率為22.3%，規(guī)范管理率為26.9%，控制率為36%。我省慢性病防治工作仍面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，目前仍存在全社會對慢性病危害的嚴重性普遍認識不足、居民健康素養(yǎng)水平不高、對慢性病的知曉率和管理率仍然偏低的問題。政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與的慢病防治工作機制尚未建立，慢性病防治網(wǎng)絡(luò)尚不健全，衛(wèi)生資源配置不合理，人才隊伍建設(shè)亟待加強。如何采取有效的慢性病防治策略和措施，提高群眾慢性病自我防治意識，形成群策群力、共同參與的防治局面，有效遏制慢性病快速增長的勢頭，是擺在我們面前的重要任務(wù)。

　　二、指導(dǎo)思想

　　全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，認真落實黨中央、國務(wù)院決策部署，圍繞統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立和貫徹落實創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設(shè)健康支持性環(huán)境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質(zhì)，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險，提高患者生存質(zhì)量，減少可預(yù)防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，實現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，為推進健康中國建設(shè)發(fā)揮作用。

　　三、基本原則

　　（一）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，調(diào)動社會和個人參與防治的積極性，營造有利于慢性病防治的社會環(huán)境。

　　（二）堅持共建共享。倡導(dǎo)“每個人是自己健康第一責(zé)任人”的理念，引導(dǎo)群眾形成健康的行為和生活方式。構(gòu)建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導(dǎo)的健康管理模式，將健康教育與健康促進貫穿于全生命周期，推動人人參與、人人盡力、人人享有。

　　（三）堅持預(yù)防為主。加強行為和環(huán)境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。加強醫(yī)防協(xié)同，堅持中西醫(yī)并重，為居民提供公平、可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進等一體化的慢性病防治服務(wù)。

　?。ㄋ模﹫猿址诸愔笇?dǎo)。堅持突出重點、分類指導(dǎo)、注重效果。根據(jù)不同地區(qū)、不同人群慢性病流行特征和防治需求，確定針對性的防治目標和策略，實施有效防治措施。充分發(fā)揮國家慢性病綜合防治示范區(qū)的典型引領(lǐng)作用，提升各地區(qū)慢性病防治水平。

　　四、規(guī)劃目標

　　到2020年，慢性病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、慢性病監(jiān)測與信息管理覆蓋率顯著提高，慢性病防治各項保障政策逐步完善，政府管理、監(jiān)督、指導(dǎo)和評價等職能有效落實。因慢性病導(dǎo)致的過早死亡率明顯降低，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低8%。到2025年，建成完善的慢性病綜合防治工作機制，慢性病危險因素得到有效控制，初步實現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低18%。提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔(dān)。

甘肅省慢性病防治中長期規(guī)劃（2017—2025年）主要指標　　

序號	主要指標	基線	2020年	2025年	屬性
1	心腦血管疾病死亡率（1/10萬）	245/10萬	221/10萬	208/10萬	預(yù)期性
2	總體癌癥5年生存率（%）	30%	35%	40%	預(yù)期性
3	高發(fā)地區(qū)重點癌種早診率（%）	50%	55%	60%	預(yù)期性
4	70歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率（1/10萬）	30/10萬	27/10萬	25/10萬	預(yù)期性
5	40歲以上居民肺功能檢測率（%）	7.1%	15%	25%	預(yù)期性
6	高血壓患者管理人數(shù)（萬人）	135	154	170	預(yù)期性
7	糖尿病患者管理人數(shù)（萬人）	22	25	28	預(yù)期性
8	高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率（%）	26.9%	45%	60%	預(yù)期性
9	35歲以上居民年度血脂檢測率（%）	19.4%	25%	30%	預(yù)期性
10	65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理率（%）	45%	65%	80%	預(yù)期性
11	居民健康素養(yǎng)水平（%）	4.70%	20%	25%	預(yù)期性
12	全民健康生活方式行動縣（區(qū)）覆蓋率（%）	80%	90%	95%	預(yù)期性
13	經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)（萬人）	833	900	920	預(yù)期性
14	15歲以上人群吸煙率（%）	29.5%	25%以內(nèi)	20%以內(nèi)	預(yù)期性
15	人均每日食鹽攝入量（克）	10.05克	9克以下	8.5克以下	預(yù)期性
16	慢性病綜合防治示范區(qū)覆蓋率（%）	8%	15%	20%	預(yù)期性
17	12歲以下兒童患齲率(%)	25.3%	23%以內(nèi)	20%以內(nèi)	預(yù)期性
18	慢性病及危險因素監(jiān)測覆蓋率（%）	9%	15%以上	25%以上	預(yù)期性
19	營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋率縣（市、區(qū)）（%）	9%	15%以上	25%以上	預(yù)期性
20	慢性病防治專業(yè)人員占各級疾控機構(gòu)專業(yè)人員的比例（%）	3%	6%以上	10%以上	預(yù)期性
21	全人群死因監(jiān)測覆蓋全省的縣（市、區(qū)）比例（%）	98%	99%以上	100%	預(yù)期性

　　五、策略與措施

　　（一）加強衛(wèi)生宣傳和健康教育，提升全民健康素質(zhì)。

　　1.開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體系，普及健康科學(xué)知識，教育引導(dǎo)群眾樹立正確健康觀，深入推進全民健康生活方式行動。繼續(xù)推進“管理機構(gòu)下基層、疾控機構(gòu)進醫(yī)院、健康教育進家庭”疾病預(yù)防控制工作模式，充分利用計生專干深入基層開展慢病防治宣傳；充分利用大眾傳媒、新媒體，廣泛宣傳慢性病防治知識，將慢性病預(yù)防融于日常生活之中，走進家庭，促使人們自覺養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性疾病的信息上報和登記工作，建立省級慢性病信息和知識權(quán)威發(fā)布平臺，定期發(fā)布健康核心信息，配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設(shè)立健康專欄，科學(xué)傳遞慢性病防治知識；各級工會、共青團、婦聯(lián)、科協(xié)、工商聯(lián)、老齡委和營養(yǎng)、心理健康、慢病防控等各類社會學(xué)術(shù)團體發(fā)揮各自優(yōu)勢，按照規(guī)范信息，有組織地開展公益宣傳和社會動員宣傳活動。

　　2.創(chuàng)新和豐富慢性病預(yù)防方式，貫徹零級預(yù)防理念，倡導(dǎo)健康文明的生活方式。學(xué)校、幼兒園普遍開展營養(yǎng)均衡、健康體重、口腔保健、視力保護等健康行為方式教育，實現(xiàn)慢性病預(yù)防工作的關(guān)口前移。公共場所設(shè)置慢性病防治公益宣傳廣告，傳播合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康信息，各社區(qū)設(shè)置健康教育活動室，向居民提供慢性病防治科普讀物。鼓勵機關(guān)、企事業(yè)單位組織開展工間健身、健步走、運動會等活動。依托村（居）委會組織志愿者、社會體育指導(dǎo)員、健康生活方式指導(dǎo)員等，科學(xué)指導(dǎo)大眾開展自我健康管理。發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，大力推廣中醫(yī)藥養(yǎng)生保健方法。推進全民健康生活方式行動，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動。結(jié)合各地地域文化，繼續(xù)推動地方特色的慢病防治措施。

　　3.全社會參與，全面實施城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)提升工程。（1）開展城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測工作。各部門積極建立我省的城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)，推動健康促進工作深入開展，為政府制訂和調(diào)整健康教育與健康促進相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。（2）加強學(xué)校健康教育與健康促進工作。以中小學(xué)為重點，建立學(xué)校健康教育推進機制。（3）繼續(xù)開展國家健康促進縣區(qū)和健康促進醫(yī)院創(chuàng)建工作。積極倡導(dǎo)“將健康融入所有政策”，探索政府主導(dǎo)、部門合作以及全社會廣泛參與的健康促進工作長效機制。深入推進健康促進醫(yī)院創(chuàng)建工作，積極倡導(dǎo)醫(yī)院服務(wù)理念由“以病人為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，推動健康管理關(guān)口前移，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，開展健康教育與健康促進服務(wù)。（4）健康巡講活動全面推進，繼續(xù)打造“健康隴原行”健康巡講品牌，普及健康知識。（5）推廣普及“村級三件事”和中醫(yī)適宜技術(shù)，廣泛宣傳居民健康素養(yǎng)基本知識和技能，提升農(nóng)村人口健康意識，形成良好衛(wèi)生習(xí)慣和健康生活方式。（6）加強機關(guān)和企事業(yè)單位健康教育與健康促進工作，在各類機關(guān)和企事業(yè)單位中開展工作場所健康促進，提高干部職工健康意識，倡導(dǎo)健康生活方式。（7）加強社區(qū)和家庭健康教育與健康促進工作，依托社區(qū)廣泛開展“健康家庭行動”、“新家庭計劃家庭發(fā)展能力建設(shè)”和“營養(yǎng)科學(xué)進萬家”活動，提高家庭成員健康意識，倡導(dǎo)家庭健康生活方式。（8）全省各地要鼓勵和引導(dǎo)各類媒體辦好健康類欄目和節(jié)目，規(guī)范健康科普工作，制作、播放健康公益廣告，加大公益宣傳力度。（9）進一步做好控?zé)熉募s工作。開展控?zé)熜麄鹘逃?、主題宣傳和煙草控制大眾傳播活動，繼續(xù)做好無煙衛(wèi)生計生系統(tǒng)創(chuàng)建、煙草流行監(jiān)測、戒煙咨詢熱線和戒煙門診建設(shè)，大力宣傳倡導(dǎo)無煙政府、無煙機關(guān)、無煙醫(yī)院、無煙學(xué)校以及無煙企業(yè)創(chuàng)建工作，提高公眾對煙草危害的正確認識，促進形成不吸煙、不敬煙、不送煙的良好社會風(fēng)尚。各地政府要將城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)提升工程納入議事日程，設(shè)立健康素養(yǎng)提升行動辦公室和專家組，指定專人負責(zé)，制定各項行動計劃，明確分工，確保行動取得實效。

　　（二）全面實施健康促進模式改革，營造健康支持性環(huán)境。

　　1.推進健康融入所有政策策略。建立多部門聯(lián)動的慢性病防治協(xié)作工作機制，有效控制慢性病危險因素。堅持“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的大衛(wèi)生、大健康工作思路，強化政府主體責(zé)任，建立健康資源整合優(yōu)化機制和部門聯(lián)動促進健康機制，推動基層衛(wèi)生計生工作的重心從醫(yī)療服務(wù)向疾病預(yù)防、健康管理和醫(yī)療服務(wù)并重轉(zhuǎn)移，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的，以人人參與為動力的健康治理模式。將以慢性病防治為重點的衛(wèi)生工作納入地方經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃和各地政府以及部門的政績考核內(nèi)容，出臺將健康融入所有政策文件，從政府層面建立公共政策健康風(fēng)險評估審查制度，構(gòu)建有利于維護健康、促進健康的政策體系。

　　衛(wèi)生計生部門要肩負起健康融入所有政策的倡導(dǎo)者、主導(dǎo)者、技術(shù)支持者和督導(dǎo)者的職責(zé)，主動爭取其他部門的協(xié)調(diào)合作，定期發(fā)布年度健康報告，制訂與多部門相關(guān)的健康影響因素健康促進策略和干預(yù)措施。在公共政策制訂中實施健康風(fēng)險評估和審查制度，構(gòu)建有利于健康的公共政策制訂和落實機制，促進跨部門合作和全社會參與。非衛(wèi)生計生部門和社會團體在政策選擇和制訂過程中，積極關(guān)注政策對健康的影響，主動開展公共政策或建設(shè)發(fā)展項目的健康風(fēng)險評估和審查工作，主動推進資源、人員和信息共享，積極配合做好甘肅省城鄉(xiāng)居民“健康報告”的編撰和發(fā)布工作，積極主動參加健康融入所有政策有關(guān)培訓(xùn)、論壇和研討活動，積極利用健康融入所有政策協(xié)調(diào)機制進行協(xié)商，提高政策的統(tǒng)一性，開展跨部門合作和多部門聯(lián)合行動，承擔(dān)全社會健康促進的共同義務(wù)。

　　2.整合健康服務(wù)資源。各地政府牽頭對發(fā)展改革、人社、教育、農(nóng)牧、環(huán)保、衛(wèi)生計生、體育、食品藥品監(jiān)管等部門涉及健康服務(wù)的各類資源進行整合優(yōu)化，形成各司其職、各負其責(zé)的健康促進工作合力，集中資源優(yōu)勢對影響當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民健康水平的主要因素和重點疾病進行科學(xué)干預(yù)，改善生活環(huán)境，養(yǎng)成健康行為，提升健康素養(yǎng)。

　　3.建設(shè)健康的生產(chǎn)生活環(huán)境。推動綠色清潔生產(chǎn)，改善作業(yè)環(huán)境，嚴格控制塵毒危害，強化職業(yè)病防治，整潔城鄉(xiāng)衛(wèi)生，優(yōu)化人居環(huán)境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)。深入開展全民健康生活方式行動，建設(shè)健康家庭、社區(qū)、單位、學(xué)校、食堂/酒店、主題公園、步道、小屋等支持性環(huán)境。積極開展全民健身活動，推動公共體育設(shè)施建設(shè)，轄區(qū)公共體育場地設(shè)施和符合開放條件的企事業(yè)單位體育場地設(shè)施向社會開放，形成覆蓋城鄉(xiāng)、比較健全的全民健身服務(wù)體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發(fā)展理念，強化環(huán)境保護和監(jiān)管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續(xù)改善環(huán)境空氣質(zhì)量、飲用水水源水質(zhì)和土壤環(huán)境質(zhì)量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測、調(diào)查、風(fēng)險評估制度，降低環(huán)境污染對健康的影響。

　　4.完善政策環(huán)境。履行《煙草控制框架公約》，繼續(xù)加大控?zé)熜麄鹘逃Χ?，加快我省控?zé)熈⒎ㄟM程，加大控?zé)焾?zhí)法力度。研究完善煙草與酒類稅收政策，嚴格執(zhí)行不得向未成年人出售煙酒的有關(guān)法律規(guī)定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，調(diào)整和優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)，倡導(dǎo)膳食多樣化，推行營養(yǎng)標簽，引導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)銷售、消費者科學(xué)選擇營養(yǎng)健康食品。

　　5.發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢和作用。加強中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)、大力提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。強化中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務(wù)職能，將中醫(yī)藥納入健康體檢、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康教育等各個領(lǐng)域和環(huán)節(jié)，鼓勵發(fā)展中醫(yī)特色康復(fù)服務(wù)，傳播中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識，加強中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、保健、診療、康復(fù)中的作用。

　　（三）強化規(guī)范診療，提高治療效果。

　　1.落實分級診療制度。優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療—康復(fù)—長期護理服務(wù)鏈。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的慢性病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，重點暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。

　　2.提高診療服務(wù)質(zhì)量。建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務(wù)實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時間，推廣應(yīng)用癌癥個體化規(guī)范治療方案，降低患者死亡率?；緦崿F(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。

　　（四）實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險。

　　1.促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)。各級各類醫(yī)療機構(gòu)對35歲以上人群實行首診測血壓制度。100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，50%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔疾病預(yù)防保健服務(wù)。政府機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理健康檔案，加強健康和疾病指導(dǎo)管理。有條件的機關(guān)、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防治宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

　　2.開展個性化健康干預(yù)。擴大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風(fēng)險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重、心理疾病等）檢出和管理。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，開展健康生活方式、合理營養(yǎng)和慢病防治知識的咨詢服務(wù)和指導(dǎo)服務(wù)，結(jié)合臨床慢性病診療工作開展針對患者及其陪員的健康教育，開設(shè)戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務(wù)，提高戒煙干預(yù)能力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)要及時了解轄區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo)。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險人群，交由建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康檔案的轄區(qū)機構(gòu)負責(zé)進行定期監(jiān)測與隨訪，各機構(gòu)共同實施有針對性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險。各級疾病預(yù)防控制、健康教育機構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)、強化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進行督導(dǎo)和評價。

　　開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風(fēng)險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。積極開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。

　　（五）促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理。

　　1.加強慢性病防治機構(gòu)和隊伍能力建設(shè)。在條件成熟地區(qū)依托現(xiàn)有資源建設(shè)心血管病、癌癥等慢性病防治區(qū)域中心，建立由區(qū)域和基層中醫(yī)?？茖２≡\療中心構(gòu)成的中醫(yī)專科專病防治體系。各地區(qū)明確具體的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)對轄區(qū)內(nèi)心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性病防治的技術(shù)指導(dǎo)。二級以上醫(yī)院配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責(zé)，做好慢性病防治工作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)工作實際，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，滿足慢性病防治需求。

　　2.構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機制。疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立健全分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制。疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責(zé)開展慢性病及其危險因素監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查、綜合防治干預(yù)策略與措施、實施指導(dǎo)和防治效果考核評價；醫(yī)院承擔(dān)慢性病病例登記報告、危重急癥病人診療工作，并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供技術(shù)支持；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體實施人群健康促進、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)、患者干預(yù)和隨訪管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。加強醫(yī)防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

　　3.建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭、個人等各方在健康管理方面的責(zé)任，完善健康管理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術(shù)納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務(wù)等方式，鼓勵企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險機構(gòu)等參與慢性病高危人群風(fēng)險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務(wù)、會員制經(jīng)營、整體式推進為特色的健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

　　（六）完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)。

　　1.完善醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策。制訂完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌相關(guān)政策，積極推進支付方式改革，建立城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)即時結(jié)報制度，探索建立引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對慢性病患者采取按人頭打包付費等多種形式的付費方式。完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展各類慢性病相關(guān)保險經(jīng)辦服務(wù)。按規(guī)定對符合條件的患慢性病的城鄉(xiāng)低保對象、特困人員實施醫(yī)療救助。鼓勵基金會等公益慈善組織將優(yōu)質(zhì)資源向貧困地區(qū)和農(nóng)村延伸，開展對特殊人群的醫(yī)療扶助。

　　2.保障藥品生產(chǎn)供應(yīng)。鼓勵專利到期藥物的仿制和生產(chǎn)，保證仿制藥質(zhì)量，優(yōu)先選用通過一致性評價的慢性病防治仿制藥，對于國內(nèi)尚不能仿制的藥品，積極通過藥品價格談判或議定等方法，合理降低采購價格。進一步完善基本藥物目錄，做好二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥銜接。發(fā)揮社會藥店在基層的藥品供應(yīng)保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫(yī)生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。

　　（七）強化示范帶動，提高慢性病綜合防治能力。

　　積極開展政府主導(dǎo)下的慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，基層醫(yī)療機構(gòu)積極開展社區(qū)診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》乐尾呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防治工作。到2025年，力爭全省每個地級市均建有慢性病綜合防控示范區(qū)。

　　充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地健康促進模式改革領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防治的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防治工作作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個或1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境；促進合理膳食、適量運動、控?zé)熛蘧疲嘤】等巳骸?/p>

　　繼續(xù)推進省級慢性病綜合防治研究項目，在慢性病綜合防治的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評價、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等方面進行深入探索，不斷提高慢性病綜合防治能力和水平。

　　（八）加強資源共享，完善慢性病監(jiān)測信息管理。

　　建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通，推動電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+、健康大數(shù)據(jù)為簽約服務(wù)的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和診療服務(wù)。利用省、市州、縣市區(qū)三級人口健康信息和疾病預(yù)防控制信息管理系統(tǒng)，規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)全人群的死因監(jiān)測和心腦血管疾病、腫瘤等慢性病及相關(guān)危險因素監(jiān)測，掌握轄區(qū)重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔(dān)，實現(xiàn)慢性病管理信息化。

　　（九）統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。

　　1.動員社會力量開展防治服務(wù)。各地政府要加強政策引導(dǎo)，通過市場準入以及產(chǎn)業(yè)、財政、稅收等政策，大力推動發(fā)展綠色產(chǎn)業(yè)、健康產(chǎn)業(yè)、控制污染、保護生態(tài)，創(chuàng)造宜居的促進公眾健康的生活和工作環(huán)境。鼓勵、引導(dǎo)、支持社會力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老和養(yǎng)生保健機構(gòu)以及基金會等公益慈善組織、商業(yè)保險機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會學(xué)會、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等通過競爭擇優(yōu)的方式，參與區(qū)域醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進、健康保險以及相關(guān)慢性病防治服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，促進覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系發(fā)展。

　　2.促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。促進慢性病全程防治管理服務(wù)與居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合，為老年人提供健康管理服務(wù)。深入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復(fù)護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，有條件的二級以上綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務(wù)。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)。

　　3.推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應(yīng)用。促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，探索慢性病健康管理服務(wù)新模式。充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進預(yù)約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　（十）加強科技支撐，促進技術(shù)合作和國際交流。

　　加強慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究?？萍疾块T在相關(guān)科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治和應(yīng)用研究，重點加強慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗、創(chuàng)新藥物和中醫(yī)藥的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用。

　　加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學(xué)術(shù)研究機構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。

　　六、保障措施

　　（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，推進規(guī)劃實施。將促進全民健康和健康甘肅作為轉(zhuǎn)變發(fā)展方式、實現(xiàn)科學(xué)發(fā)展的新戰(zhàn)略，融入各項公共政策，加強對慢性病防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將慢性病防治工作納入全省經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立目標責(zé)任制，實行績效管理。認真執(zhí)行中國疾病預(yù)防控制中心、國家癌癥中心、國家心血管病中心制訂的專項行動計劃，積極指導(dǎo)各地推進行動計劃的實施。各地要切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎勵等措施，大力加強社會動員，努力形成政府主導(dǎo)、全社會參與的防治模式。

　　（二）履行部門職責(zé)，落實綜合措施。成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，加強部門間協(xié)調(diào)溝通，建立慢性病防治工作各級聯(lián)席會議制度，健全分工明確、各負其責(zé)、有效監(jiān)督的工作機制，協(xié)調(diào)解決慢性病防治工作重大問題，落實各項防治措施。

　　衛(wèi)生計生部門制訂慢性病防治方案，將慢性病防治作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的核心內(nèi)容，做好基本醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務(wù)的銜接，實現(xiàn)防治有效結(jié)合。研究建立慢性病綜合防治重大專項，做好組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)、健康教育與行為干預(yù)、預(yù)防治療和監(jiān)測評估。評價防治效果，推廣適宜技術(shù)，指導(dǎo)社會和有關(guān)部門開展慢性病預(yù)防工作。

　　發(fā)展改革部門將慢性病防治納入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，加強慢性病防治能力建設(shè)，保障慢性病防治工作的基本條件。

　　教育部門將營養(yǎng)、慢性病和口腔衛(wèi)生知識納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容，監(jiān)督、管理和保證中小學(xué)生校園鍛煉的時間和質(zhì)量。

　　民政、公安和統(tǒng)計部門積極配合衛(wèi)生計生部門做好殯葬、戶籍信息、統(tǒng)計等數(shù)據(jù)的交換和核對，減少死亡漏報，保證人口數(shù)據(jù)和死因監(jiān)測數(shù)據(jù)的科學(xué)性、權(quán)威性與可靠性。民政部門逐步加大救助力度，對符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助條件的慢性病患者及家庭，積極納入醫(yī)療救助范圍。

　　財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、疾病譜的轉(zhuǎn)變以及疾病負擔(dān)的變化，按照政府衛(wèi)生投入相關(guān)政策規(guī)定落實慢性病防治經(jīng)費。

　　人力資源和社會保障部門要積極完善基本醫(yī)療保險政策，做好基本醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務(wù)在支付上的銜接，逐步提高保障水平，減輕參保人醫(yī)療費用負擔(dān)，進一步完善門診相關(guān)保障政策的支付方式，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用。

　　體育部門貫徹落實《全民健身條例》，積極推行《全民健身計劃》，提高人均體育場地面積和經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例，科學(xué)指導(dǎo)并開展群眾性體育活動。

　　科技、工業(yè)和信息化、環(huán)境保護、農(nóng)業(yè)、商務(wù)、廣電新聞、食品藥品監(jiān)督管理等部門要按照職能分工，密切配合、履職盡責(zé)。

　　（三）增加公共投入，拓寬籌資渠道。建立慢性病防治工作的社會多渠道籌資機制。發(fā)揮公共財政在慢性病防治工作中的基礎(chǔ)作用，不斷增加公共財政投入，逐步擴大服務(wù)范圍，提高服務(wù)標準，加大對貧困地區(qū)慢性病防治工作支持力度，完善投入方式，評估投入效果，提高資金效益。鼓勵社會各界投入，引導(dǎo)國際組織、企事業(yè)單位和個人積極參與，為防治慢性病提供公益性支持。

　　（四）加強人才培養(yǎng)，提高服務(wù)能力。實施衛(wèi)生中長期人才規(guī)劃，建設(shè)一支適應(yīng)慢性病防治工作需要的醫(yī)學(xué)專業(yè)與社會工作相結(jié)合的人才隊伍。加強醫(yī)教協(xié)同，做好醫(yī)學(xué)教育的頂層設(shè)計，推動醫(yī)學(xué)教育改革，調(diào)整課程體系，加強對醫(yī)學(xué)生慢性病防治相關(guān)理論、知識和能力的教育培養(yǎng)。加強慢性病防治復(fù)合型人才培養(yǎng)，特別注重培養(yǎng)既掌握臨床醫(yī)學(xué)技能又熟悉公共衛(wèi)生知識的人才，在全科醫(yī)生、住院醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，強化慢性病防治內(nèi)容，提高防治技能；加強基層慢性病和口腔疾病防治實用型人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員服務(wù)能力，切實加強政策保障，使基層醫(yī)療衛(wèi)生人才引得進、用得上、留得?。患訌妼祻?fù)治療人員的培養(yǎng)力度，提高慢性病患者的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)水平，降低慢性病致殘率和殘疾程度；加強學(xué)術(shù)帶頭人和創(chuàng)新型人才培養(yǎng)，全面提高慢性病科學(xué)防治水平。鼓勵和支持社會工作人員、各專業(yè)學(xué)（協(xié)）會參與慢性病防治工作。

　　（五）強化監(jiān)測、監(jiān)督與評價。建立規(guī)劃實施監(jiān)測體系和監(jiān)督評價機制，組織開展規(guī)劃實施進度和效果評價，將規(guī)劃實施情況作為各級政府督查督辦的重要事項，推動各項規(guī)劃目標任務(wù)落實，及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷完善政策。針對規(guī)劃落實情況，定期交流信息，聯(lián)合開展督查和效果評價，科學(xué)分析投入產(chǎn)出效益，綜合評價政策措施效果。2020年接受國家對規(guī)劃實施情況進行的中期評估，2025年接受國家終期評估。